확 인 서

- 소속단체 :

- 이    름 :

- 생년월일 :

- 연 락 처 :

상기인은 강북구체육회 산하 (         )협회 ∙ 회 ∙ 연맹의 회원으로써 귀 원의 건강검진 및 진료를 협약사항에 맞게 받을 수 있음을 확인합니다.

20    년   월    일

확인자 : (               )  협회 ∙ 회 ∙ 연맹

회장 :                          (직인)

# 예시

확 인 서

- 소속단체 : (      )협회

- 이    름 : 아무개 (또는 아무개 외 (   )명)

- 생년월일 : 00.00.00

- 연 락 처 : 010-0000-0000

상기인은 강북구체육회 산하 (         )협회 ∙ 회 ∙ 연맹의 회원으로써 귀 원의 건강검진 및 진료를 협약사항에 맞게 받을 수 있음을 확인합니다.

20    년   월    일

확인자 : (               )  협회 ∙ 회 ∙ 연맹

회장 :         홍 길 동         (직인)