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2023년 강북구 어린이 축구교실 참여 신청서
성 명				생 년 월 일		. . .
주 소	서울특별시 강북구
소 속	학교 학년			성 별		□ 남 □ 여
연 락 처	(본인)
	(보호자)
희망 참여 교실 선택	선택	강좌명	대 상		비 고
	□	어린이축구	초등학교 1학년~6학년 (출생년도: 2011년~2016년)		매주 화·목·금 16:00~18:00
참 고 사 항	▶ 입회에 따른 동의사항 1. 교육·훈련 등 축구교실 참가 중 안전사고 발생 시 기 가입한 스포츠안전공제 보장 내역에 따라 보험금을 지급하고, 그 초과분에 대해서는 당사자 본인이 책임지는 것에 동의함 2. 5회 초과 무단 불참 시 교실 참여 의사가 없는 것으로 간주하여 참여 배제
위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 이에 참가 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 ① 신 청 인 (서명 또는 날인) 만 14세 미만 아동 → ② 법정대리인 (서명 또는 날인) (부모·친권자) (뒷면 개인정보 수집·이용 동의서 필수 작성)

(뒷면)

개인정보 수집∙이용(제공) 동의서

강북구청은 2023년 강북구 어린이 축구교실 사업 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	￭ 강북구 어린이 축구교실 운영을 위한 수강생 관리
수집·이용 항목	필수적 정보	￭ 성명, 주민등록번호, 주소, 생년월일, 소속(학교), 연락처 등
	선택적 정보	￭ 기타 개인정보: 법정대리인 성명, 연락처 등
보유·이용 기간	5년

2. 목적 외 이용 및 제3자 제공에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자	스포츠안전재단
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	프로그램 참여 시 상해 보험 가입
제공되는 개인정보 항목	이름, 주민번호, 법정대리인 성명·생년월일
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2023.4.14.~2023.12.31.

3. 동의 거부 권리 및 불이익에 관한 사항

정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 또한, 행정업무상 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보 수집에 동의하지 아니하거나, 행정업무 수행을 위하여 반드시 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보에 대한 제3자 제공에 동의하지 아니한다는 이유로 개인정보 주체에게 각종 행정 서비스의 제공을 거부하거나 불이익을 발생시키지 않습니다.

개인정보의 수집∙이용(제공)에   (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2023년        월        일

참여자 성명:                        (서명 또는 날인)

주민등록번호:

만 14세 미만 아동 →   법정대리인 성명:                         (서명 또는 날인)

(부모·친권자)

만 14세 미만 아동 →   법정대리인 생년월일: